CONTOH SURAT KETERANGAN DOMISILI

                                 PEMERINTAH KOTA SAROLANGUN

DESA MARSIB  KECAMATAN LIMUN

 KABUPATEN SAROLANGUN

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :      

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Mersib, Kecamatan Limun Kabupaten Sarolangun menerangkan bahwa :

N A M A                       :

Nik                                 :

Tempat, Tgl Lahir          :

Jenis Kelamin                :

A G A M A                   :

Pekerjaan                       :

Alamat Terakhir             : Jl. RT.      /RW.       Desa Mersib    Kecamatan Limun Kabupaten Sarolangun.

Benar adalah penduduk Desa Mersib Kecamatan Limun Kabupaten Sarolangun, yang berdomisili pada alamat tersebut di atas yang telah menetap lebih dari 6 bulan.

Demikian surat keterangan domisili ini dibuat dan berikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mersib ,...................... 2018 Kepala Desa Mersib S  U H  A I  M  I

 

                                                                       

Yang bersangkutan